澳大利亚蝮蛇出装临床共识指南:儿童卒中的诊断和急性期处理

时间:2019-08-11 作者:admin

在世界范围内,卒中是导致儿童患病和死亡的主要原因。全球疾病负担研究报告显示,自1990年至2013年,儿童卒中人数增加了35%。儿童动脉缺血性卒中(arterial ischemic stroke,AIS)的年发病率为(1.2~2.1)/100000,出血性卒中(hemorrhagic stroke,HS)的年发病率为(0.7~5.1)/100000,由于卒中本身或相关的潜在疾病,二者的病死率分别为3.6%~14.0%和6%~54%。然而,澳大利亚儿童卒中的发病率仍然未知。

超过一半的卒中患儿存在长期的神经功能损伤,且其中复发卒中占10%~20%。卒中对家庭、社区和卫生系统均提出了很高的要求。

来自美国的研究估计,每例患儿急性期住院治疗的平均费用为20972美元,而每例患儿5年的直接费用为130000美元,这些费用难以与澳大利亚医疗系统现状对应,因此进行全面的经济分析应是澳大利亚的研究重点。

儿童卒中在危险因素、病因和病理生理学方面与成人卒中不同。单臂的病例研究数据表明,非动脉粥样硬化性动脉病变和心脏病是儿童期AIS最常见的病因,而动静脉畸形是HS的最常见病因。

1/3的AIS患儿年龄不到1岁,1/2的AIS患儿不到5岁。“时间就是大脑”的口号非常适用于患儿,因为无法运用再灌注治疗挽救其脑组织则意味着更差的功能预后,并且幸存者也将面临几十年的残疾生活。

儿童大脑还未发育成熟,卒中预后可能与成人不同,患儿未能正常发育的后果与神经功能损害同样严重。假性卒中发生率较高,与年龄相关的病因、临床表现和合并症的多样性均是儿童卒中早期诊断的重要挑战,而且需要根据儿童特点来制定诊断方法。

由于凝血系统的发育差异,目前尚不清楚儿童是否对再灌注和二级预防治疗有不同的药理反应。因此将成人指南直接应用于儿童卒中的研究和管理不合适。

本指南涉及儿童AIS和非创伤性颅内HS,包括29 d~18岁的儿童和患有较高卒中风险的先天性心脏病新生儿和儿童,不包括脑静脉血栓形成、Moyamoya病或镰状细胞病及非心源性围产期卒中或脊髓卒中。

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指南制定方法

澳大利亚儿童卒中咨询委员会代表澳大利亚所有高级儿科中心的主要临床专家和指南制定小组,就临床重要性的问题达成一致,为指南的重点领域及涉及范围提供建议。专家小组自Pubmed和EMBASE数据库系统地筛查文献(仅限于英语),主要为过去10年的儿科研究以及超过10年的关键相关性研究。

每个问题的最终搜索关键词可以在儿童卒中诊断和急性期管理———技术文件中找到。文献被独立筛选纳入并使用SIGN方法,由两名委员会成员评估其质量,质量相互冲突时由第三位审阅者解决。如果有现有的指南则使用AGREEⅡ方法进行独立评估。我们创建每个问题的证据总结表,以提供相关文献的概要,然后根据其数量、质量、一致性、临床影响、普遍性和实用性进行评分(应用国家健康与医学研究委员会系统)。

根据推荐、评估、发展和评价(recommendation,assessment,development and evaluation,GRADE)系统对推荐进行强弱分级,以评价该推荐对卒中儿童的益处,最后对所有证据进行总结后得出的推荐须获得全体委员会批准。初步指南经历了有针对性的外部探讨,以盲审方式回顾,以及采用共识的流程修改推荐。

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澳大利亚儿童卒中临床指南推荐

2.1 儿童卒中的急诊鉴定

儿童卒中确诊时间的显著延迟限制了再灌注治疗的实施,导致其延误的因素包括低发病率、临床表现多样、急诊有限的神经影像学检查,以及医师和护理人员对儿童卒中认识的不足。儿科急诊实施关于儿童卒中的即时应对方案已被证明可以减少诊断的延误。建立的儿童卒中诊断和急性期处理的快速参考指南见图1。

儿童卒中的诊断基于对卒中症状、体征,以及与假性卒中相区分特征的掌握 (图1)。临床表现因卒中类型、所涉及的血管和儿童的年龄而异。局灶性神经功能缺损和癫痫发作是AIS常见特征;头痛、呕吐和精神状态改变于HS中更为常见,而局灶性神经功能缺损于HS中较少见。儿童假性卒中症状与成人卒中不同,如偏头痛是一种常见于成人的非卒中诊断,儿童则少见。

在成人中,卒中识别工具被急诊急救人员广泛用于区分卒中与假性卒中,且已被证明可提高诊断准确性,缩短诊断时间,增加再灌注治疗的可及性。目前可用的工具仍无法准确区分儿童卒中与假性卒中。因此,需要进一步开发,验证和实施儿科特异性识别工具,以减少儿童卒中的诊断延迟。相比之下,美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)的小儿改良版(pediatric modification of NIHSS,PedNIHSS)在确定卒中严重程度方面具有良好至优秀的评价信度。

卒中临床鉴别的推荐:

(1)出现下列症状的儿童有很高的卒中风险,应立即接受神经体格检查以进行风险评估,并行紧急神经影像学检查:

局部无力

视觉或言语障碍

肢体不协调或共济失调

精神状态改变

头痛

颅内压升高的迹象

或伴神经症状的癫痫。证据水平(III)

(2)在出现卒中相关的神经症状或体征的儿童中,目前不建议使用成人卒中识别工具鉴别儿童卒中和假性卒中。证据水平(III-2)

(3)在所有2~18岁的儿童中,卒中严重程度应在到达医院后使用PedNIHSS进行评估,以助于卒中的长期管理。证据水平(III,CBR)

2.2 神经影像

神经影像对儿童卒中的诊断非常重要。为规范澳大利亚儿童医疗机构的卒中神经影像学诊断流程,我们提供了儿童卒中神经影像方面的推荐和快速全面的诊断流程(图2)。

卒中是导致儿童局灶性神经症状的原因之一,但并不常见,所占比例不足1/3,所以必须由神经影像确诊卒中后,才能考虑再灌注治疗(图1,2)。目前选择CT还是MRI作为可疑儿童卒中的诊断方法仍存在争议。

CT的优势是大部分患儿无需镇静处理并且在大部分急诊科均可进行,然而,证据表明CT在早期诊断缺血性梗死方面敏感度低,往往延误诊断。

因此,该指南推荐选择MRI扩散加权成像(DWI)和表观扩散系数(apparent diffusion coeffcient,ADC)序列作为可疑AIS的影像学诊断方法(图2)。

相反,CT成像和MRI梯度回波序列[如磁敏感加权像(susceptibility-weighted imaging,SWI)]在检测脑出血方面敏感度均较高。因此,当怀疑颅内出血,并无法及时采取镇静措施或MRI检查时,可进行CT检查。

在儿科急诊行紧急MRI检查十分困难,尤其对需镇静处理的年幼患儿。然而鉴于再灌注治疗具有严格的时间窗,所以行紧急MRI检查确诊卒中十分必要。

因此,我们基于文献回顾和专家观点,为处于再灌注治疗时间窗内的患儿制订了一个快速的诊断方案(主要基于MRI检查,10~15 min),同时也为超过时间窗的患儿提供了全面的诊断方法(图2)。

神经影像在诊断AIS和HS的推荐:

(1)可疑AIS患儿,应行紧急头部MRI检查作为影像学诊断方法。证据级别(成人I,儿童III-2-IV)

(2)再灌注治疗时间窗内的可疑AIS患儿行紧急MRI检查,快速的影像方案包括:

轴面DWI/ADC

轴面梯度回波成像(如SWI)检测出血

轴面快速T2自旋回波序列

>1岁患儿考虑行液体衰减反转恢复(FLAIR)序列

轴面T1加权成像序列

MR血管成像,以助于后续治疗。证据级别(III-2,VI)

(3)无法进行紧急MRI检查的可疑AIS患儿,尤其是较年长患儿,可行CT检查包括CT血管成像(CTA)和CT灌注成像(CTP)作为替代方法。证据级别(CBR)

(4)可疑出血性卒中患儿,行紧急头部MRI或CT检查。证据级别(III-3)

2.3 研究并明确潜在的卒中病因

研究并明确潜在病因可促进卒中的预防和治疗,进而减低卒中的复发风险。尽管证据级别较低,但是研究在诠释动脉疾病和首次AIS及复发事件之间的相关性方面具有一致性。单侧颅内动脉局灶性病变、动脉夹层和Moyamoya病是明确且最常见的颅内动脉疾病亚型。血管影像对诊断很重要,最好作为初始影像学诊断研究的一部分。

心脏疾病也是儿童卒中的重要病因。心源性卒中往往发生在确诊心脏疾病之后,所以该人群的卒中早期预防十分重要。先天性心脏病尤其是复杂的紫绀型先天性心脏病,为临床卒中的主要病因。

一项入组412例儿童的病例对照研究表明,>28 d的患有先天性心脏病的儿童发生卒中的风险较正常儿童增高19倍。也有研究结果表明,尽管许多卒中事件与手术本身无关或发生于手术5年之后,但有心脏手术病史的儿童发生卒中的风险更高。在混合型先天性心脏病的队列研究中发现,患儿术前发生卒中的概率为10%~31%。

病例对照和队列研究提示感染与儿童卒中风险增加相关。约20年前,首次认为水痘带状疱疹病毒感染是儿童卒中的危险因素。多国合作的VIPS研究发现,卒中前1周发生感染可使发生AIS的风险增加6.3倍。同时该研究也发现了患有卒中的儿童,血清学检测出急性单纯疱疹病毒感染和水痘带状疱疹病毒感染的比率更高。

两项病例对照研究表明,铁缺乏与儿童卒中相关。Meta分析提示,包括VLeiden因子、凝血酶原G20210A、甲基四氢叶酸还原酶、脂蛋白a、蛋白C缺乏、抗磷脂抗体和狼疮抗凝物在内的促血栓因子也可能与儿童卒中相关。

然而,该结论具有不一致性和不确定性。研究结论往往受方法学局限性影响,包括缺乏同期对照、研究人群被高度选择、未考虑儿童凝血因子的特殊性而运用成人的参考区间和在随访过程中未能确认异常情况等。对于血清标志物如D二聚体、C反应蛋白、血清淀粉样蛋白A、髓过氧化物酶和肿瘤坏死因子α的研究证据同样也受样本量过小、数据缺乏可重复性和随访数据有限等因素限制。

可疑或确诊的儿童卒中的检查推荐:

(1)所有患儿均应行下列实验室检查:全血细胞计数、基本生化指标(尿素、肌酐、电解质、葡萄糖)、凝血筛检(国际标准化比值/凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、纤维蛋白原)。证据水平(CBR)

(2)所有确诊为AIS的儿童建议进行颅内和颈部血管成像(MR或CT血管成像)检查。证据水平(II-IV)

(3)由于与复发事件风险增加相关,建议对患有颈部或颅内动脉疾病的儿童进行持续的影像学监测。证据水平(II-IV)

(4)在MR或CT血管造影后诊断不确定的情况下,可考虑常规血管造影。证据水平(III)

(5)所有患有AIS的儿童应进行超声心动图和心电图检查。证据水平(III-IV)。

(6)所有疑似卒中的儿童在发病时应进行全血细胞计数和铁含量检查。证据水平(III-IV)

(7)影像学证实的儿童卒中,当其病因尚不完全清楚时,检测血栓形成前因子(抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物、抗凝血酶、蛋白C、蛋白S、活化蛋白C抵抗、VLeiden因子、凝血酶原G20210A、MTHFRTT677突变)和血清同型半胱氨酸是合理的。证据水平(I-IV)

(8)疑似或确诊卒中的儿童应该寻找近期感染史(发病前6个月内),特别是水痘带状疱疹病毒感染。证据水平(II-III-3)

(9)在患有AIS的儿童中,检测生物标志物C反应蛋白、D-二聚体、血清淀粉样蛋白和髓过氧化物酶对治疗的直接影响可能不大。无足够证据支持检测更具体的炎性反应、系统性血管炎或遗传多态性相关的血清生物标志物。证据水平(II-III-3)

2.4儿科卒中疾病编码和儿科初级卒中中心(primary pediatric stroke center,PPSC)两项研究证明了急诊科建立儿科卒中疾病编码的益处:

(1)减少了二级预防治疗的时间

(2)增加了MRI作为首次影像评估的使用,并缩短了完成MRI检查的时间

(3)增加了再灌注治疗的机会。本文提供了儿童卒中诊断和急性期处理的快速参考指南,有助于减少诊断时间(表1)。

然而,尚无证据可以直接证明儿童卒中单元的益处。澳大利亚成人卒中单元是通过一套最基础的标准和服务来定义的,分为综合卒中中心和PPSC。本文基于共识针对儿童卒中急救流程所需的服务要素给出了推荐,旨在指导医院借助成人初级和综合卒中中心的关键要素,获得作为PPSC的认证(PPSC,表1)。

PPSC在澳大利亚的发展,将有助于确定儿童是否能够从卒中单元获得与成人类似的益处。成人初级卒中中心与PPSC的标准之间存在差异,这些差异可用不同的病理生理学、临床表现、发病率、人员配置限制和来自各国主要的儿科卒中机构间的推荐差异来解释。

初级儿科卒中中心治疗的推荐:

(1)所有卒中患儿应该进入符合PPSC标准的儿科中心。证据水平(成人I):

(2)应向家长或护理人员和儿童提供适当的卒中相关知识。证据水平(CBR,IV)

2.5 再灌注治疗、抗栓治疗、免疫疗法和颅高压的处理

2.5.1 再灌注治疗:静脉溶栓和血管内治疗已经彻底改变了成人缺血性卒中的管理,显著降低了重度残疾和死亡的发生率。多项大型随机对照试验明确了成人急性卒中再灌注治疗的适应证,并为再灌注的疗效提供了高质量证据。然而并无儿童卒中相关的大型研究,并且溶栓药物未被澳大利亚治疗用品管理局批准用于儿童。尽管缺乏证据,但国际上越来越多的文献报道了这些干预措施,因此有力地推动了PPSC的发展,并推动了指南制定明确的儿童急性卒中干预措施的准入和排除标准,从而允许一部分儿童获得超出现有适应证之外的治疗,同时最小化并发症的风险。

本指南共审查了67项报告儿童静脉溶栓或血管内治疗的研究,包括一项病例对照研究和病例报告,共有82例儿童。

给予的治疗包括:

(1)单独使用静脉内组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)溶栓(28例)

(2)单独使用动脉内t-PA溶栓(13例)

(3)单独使用静脉内尿激酶(8例)或单独使用动脉内链激酶(1例)

(4)单纯血管内取栓(22例)或血管内取栓联合静脉内t-PA(5例)

(5)动脉内t-PA(3例)或动脉内尿激酶(2例)。

接受治疗的儿童年龄中位数为10岁,最小为2.5个月,仅13%<5岁。大多数病例是前循环受累。心源性栓塞是儿童卒中最常见的卒中机制(42%),其次是夹层(12%),其他或非特异性动脉疾病占5%,无明确病因占29%。由于报道的基线数据、随访结果和对神经功能缺损严重性的描述方面具有差异,治疗效果很难分析评价。出院时20%的患儿神经系统功能正常,4%的患儿死亡。

在儿童AIS中使用动脉内t-PA和血管内治疗的证据不一致主要是由于卒中病因、年龄、治疗时间、卒中严重程度、影像结果和不良事件报告的差异。

2.5.2 抗凝和抗血小板聚集药物治疗:2012年美国胸科医师学会发表的新生儿和儿童抗栓治疗临床指南,针对AIS提出了具体建议。澳大利亚儿童卒中指南对2012年以来发表的新的证据进行了审查,并为经影像证实的AIS儿童应用抗凝、抗血小板聚集和激素类药物及其时机提供了建议。

尽管无对照试验,但有大量文献支持儿童卒中接受抗凝和抗血小板聚集药物治疗是安全的,并为儿童卒中静脉内应用t-PA治疗的适应证及具体方案提出了建议。通过文献回顾,有8项研究报道了抗凝或抗血小板聚集药物治疗儿童AIS,这些儿童卒中的病因多样。该8项研究包括1项系统评价、6项队列研究和1项病例系列。其中3项研究对治疗和未治疗的病例进行对比。

虽然证据有限,但目前无研究发现抗凝和抗血小板聚集药物治疗会增加儿童卒中的出血风险,可以认为抗凝和抗血小板聚集药物治疗是安全的。虽然抗栓治疗对复发性卒中的作用有争议,但相较于口服阿司匹林治疗或不治疗,普通肝素治疗可能是有益的。在无一致的高质量证据的情况下,一种观点认为,在排除夹层或栓塞前,除外颅内出血后给予抗凝治疗,理由是可以降低寻找病因期间的卒中复发率。另一个观点则认为,最初应该使用阿司匹林,因为抗凝可能增加出血风险,只有证实栓塞或夹层之后才应该给予正式的抗凝治疗。支持起始肝素治疗的生物学理由是,如果有夹层或栓子,复发性卒中最有可能发生在最初的48~72 h内。

2.5.3 激素治疗:目前或既往的感染或炎性疾病可能会增加卒中的风险。有两项研究报道了激素在儿童急性缺血性卒中的使用。一项系统综述纳入了32项观察性研究以及两项包含152例儿童的临床试验,该项系统综述表明,对于结核性或细菌性脑膜炎有关的卒中或者某些亚型的动脉疾病引起的儿童卒中,激素治疗具有轻微的获益。值得提出的是,这些研究既未进行内部控制,也未设立对照组。作者同时也指出几乎无有力的证据支持或反对在AIS患儿中使用免疫疗法。

2.5.4 颅内压和急性动脉性卒中去骨瓣减压术:来自儿科卒中人群的数据显示,有1%~12%的儿童卒中为合并高颅压的恶性大脑中动脉梗死(malignant middle cerebral artery infraction,MMCAI)。幕上或幕下脑梗死合并高颅压最重要的特征是意识水平下降及神经功能障碍进展。癫痫发作超过5 min和严重的神经功能障碍(初始PedNIHSS评分>7.5分)是发生MMCAI综合征的独立预测因子。

去骨瓣减压术治疗成人MMCAI有大量的高质量的研究证据,有4项系统综述报道,与单纯药物治疗相比,去骨瓣减压术显著降低了患者的病死率和残疾率。在儿童卒中方面无去骨瓣减压术的临床对照试验,数据仅限于回顾性系列研究或案例分析。总体而言,合并高颅压的MMCAI儿童接受去骨瓣减压术的效果要好于成人,但考虑到阳性结果的发表偏倚,这些研究的证据质量很低。只有1项相关的儿科研究报道了后颅窝减压治疗后循环卒中的效果。

关于再灌注治疗的推荐:

(1)静脉内t-PA治疗可能适合于特定儿童,达成共识的适应证包括:

年龄为2~17岁

影像学检查确诊的动脉性卒中,且无颅内出血

儿童卒中严重程度评分4~24分

发病时间≤4.5 h。然而,由于缺乏高质量的证据,因此无法准确评估静脉内t-PA治疗对患儿是否利大于弊。证据水平(III,IV)

(2)发病时间不明或超过4.5 h的卒中儿童不建议进行静脉溶栓。证据水平(I-III)

(3)如果考虑静脉溶栓,适应证和方案应当符合基于共识的国际标准,某些时候(如13~18岁的青少年)应该与成人方案保持一致。证据水平(CBR)

(4)血管内治疗可能适用于一些符合成人资格标准的卒中儿童,即经影像学诊断为大血管闭塞引起的缺血性卒中,且在卒中症状出现后的6 h内。由于缺乏高质量的儿科证据,加上儿童与成人的病理生理学的差异,因此无法准确评估血管内治疗对儿童是否利大于弊。证据水平(III-2,IV)

(5)发病时间不明或超过6 h时,成人证据表明,不应考虑包括静脉内t-PA和机械取栓在内的血管内治疗。证据水平(成人II)

(6)抗凝和抗血小板聚集治疗对除外出血的AIS患儿是安全的。证据水平(III,IV)

(7)对于患有AIS的儿童,在接受神经血管干预后24 h内不应给予抗凝治疗。证据水平(成人I)

(8)对于所有的除外出血的AIS患儿,在除外夹层及栓塞因素前,建议先采用普通肝素、低分子肝素或阿司匹林进行治疗。

(9)非心源性栓塞及夹层引起的AIS患儿,推荐每日服用阿司匹林至少2年。

(10)继发于心源性栓塞的AIS患儿,推荐使用低分子肝素或维生素K拮抗剂至少3个月。

(11)继发于夹层的AIS患儿,建议使用低分子肝素或维生素K拮抗剂治疗至少6周。后续治疗应取决于神经影像评估的狭窄严重程度和复发的缺血事件

关于激素治疗的推荐:

非心源性栓塞及夹层引起的AIS患儿除了抗血小板聚集药物治疗外,部分合并感染或特定动脉疾病亚型的儿童可考虑加用类固醇类激素治疗。证据水平(I-IV)

关于颅高压的推荐:

(1)应早期识别少数可能出现高颅压的卒中,以启动支持治疗,并考虑转至神经外科接受去骨瓣减压术。证据水平(IV)

(2)对于恶性缺血性大脑中动脉或颈内动脉区域梗死的患儿应考虑行去骨瓣减压术。证据水平(III,IV)

(3)对于后循环缺血性卒中并发颅内压升高或意识水平下降的患儿,应考虑行枕下减压术。证据水平(IV)

(4)经静脉溶栓治疗术(如t-PA)后24 h后可考虑行去骨瓣减压术。证据水平(IV)

(5)放置颅内压力监测器和随后的颅内压力评估不应延误去骨瓣减压术的时机。证据水平(CBR)

(6)应考虑在去骨瓣减压术时放置颅内压测量装置。证据水平(CBR,IV)

(7)去骨瓣减压术后建议将床头抬高至30°~45°。证据水平(成人I)

2.6 临床考虑

指南撰写团队面临的最重要问题是儿童卒中相关证据均是低质量的,只有少数病例对照研究及队列研究可为临床鉴别、神经影像和潜在病因提供建议,无随机对照试验可以为儿童卒中的急性期治疗和二级预防治疗提供建议。

如果不能尽量减少脑损伤的程度,就不可能改善卒中患儿的预后。这就要求护理人员、急救医务人员和儿科医师对卒中症状有更好的临床认识及更快速的影像学确诊,并启动干预措施以恢复灌注和最小化继发性损伤。指南委员会认为,如果推荐主要基于共识声明,那么标准化的儿童卒中诊断和管理方案是不可能实现的。尽管证据有限,但指南编写小组在审查证据之前决定,对潜在获益(基于成人的明确证据和儿童的低质量证据)并且几乎无害的问题给予较高等级的推荐是合适的;对于不太明确的利大于弊的问题,较低等级的推荐是适当的。

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总结

该指南的目的是为儿童卒中的诊断和急性期管理提供建议,以减少中心之间对儿童卒中诊断和管理的差异,缩短诊疗时间,促进国家合作研究和网络化卒中注册的发展。本指南的目标阅读人群是在二级和三级儿科急诊中心工作的儿科卫生专业人员,也期望对儿童卒中诊治和护理方面的管理人员、资助者和政策制定者有帮助。

有效的实施需要临床医师、医院管理人员、政府、卒中研究资助组织和宣传组织的参与。

重点包括:

(1)一体化的区域性卒中救治系统,有事先制定的医院对接方案,可以将患者转至经过认证的具备再灌注治疗能力的PPSC

(2)建立多学科儿科卒中团队

(3)制定儿科卒中机构诊治流程,包括快速影像诊断、行之有效的决策手段和并行工作方式,从而提高效率。

缩小对成人卒中和儿童卒中的认识差距至关重要。目前,卒中单元、静脉溶栓和再灌注治疗等关键性干预措施显著改善了成人卒中的预后,所以提高这些干预措施治疗儿童卒中的证据等级至关重要。对有关治疗时间点、是否有机会接受紧急干预措施、是否遵循推荐的纳入和排除标准、治疗并发症以及功能预后的数据的审计,将为跨中心流程提供基准。任命关键的工作人员(最好是卒中护士或协调员)可以确保数据收集用于国家审计,并向受卒中影响的儿童及其家庭提供适合的信息支持。

儿童卒中的各个方面显然需要高质量的多中心研究。需要建立一个全国性的儿科卒中登记,将常见数据要素集中化,以阐明其发病率、标准化报告和衡量指南的实施情况。其他研究重点包括对澳大利亚卒中儿童的终生费用进行经济学分析,以及明确使用标准化诊断方案诊断AIS和HS的准确性。

来源|中国脑血管病杂志

编辑 | 宋道宇

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